Feuille de liaison
Tél : 09.64.28.16.40 – Mail : contact@vetoophtalmo.fr – 3181 Route de Neufchâtel, 76230 Bois-Guillaume.
A remplir par le vétérinaire :
- Motif de consultation et évolution clinique : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
- Traitement en cours : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Antécédents médicaux : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Bilan sanguin pré-anesthésique : oui / non
- Vétérinaire référent : Nom du vétérinaire : …………………………… Clinique (ville) : ………………………………….
Consignes à donner aux propriétaires :
- à jeun : oui / non
- Pas de soin ni de nettoyage le jour de la consultation : oui / non
- Rapporter les traitements et la colerette : oui / non
A remplir par le propriétaire :
Animal : chien / chat / lapin / autre
Nom : …………………………………………………………. Race : ………………………………………………………….
Sexe : mâle entier / castré – femelle entière / stérilisée
Date de naissance : …….. / ……… / ……….
Propriétaire : NOM – Prénom : ……………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : ………………………………………………………. Mail : …………………………………………………………………..
